Kérdőív idősekhez

Az Ön neme?

férfi

nő

Egy választ jelölj meg!

Az Ön életkora? (Kérem írja be a megfelelő választ)

60-65

66-70

71-75

76-80

81-85

86-90

91-95

96-100

Egy választ jelölj meg!

Az Ön legmagasabb iskolai végzettsége?

Hatosztályos elemi

Általános

Szakiskola

Szakközépiskola

Gimnázium

Felsőoktatási intézmény

Egy választ jelölj meg!

Az Ön családi állapota?

Házasságban élek

Párkapcsolatban élek

Elváltam

Egyedülálló vagyok

Özvegy

Egyéb:

Egy választ jelölj meg!

Hányan élnek egy háztartásban?

Csak Ön

Ketten

Egy választ jelölj meg!

Milyen munkát végzett?

Fizikai munka

Szellemi munka

Fizikai és szellemi munka

Háztartásbeli

Egyéb:

Egy választ jelölj meg!

Hogyan jellemezné az egészségét? Kérem jelölje be a megfelelő választ!

Kitűnő

Nagyon jó

Jó

Tűrhető

Rossz

Egy választ jelölj meg!

Gátolja-e egészségi állapota az alábbi tevékenységek elvégzésében?

Tisztálkodásban

Wc használatban

Széklet/vizelet visszatartásban

Öltözködésben

Étkezésben

Mozgásban/közlekedésben

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

Az egy évvel ezelőtthöz képest, milyennek tartja egészségi állapotát most? Kérem jelölje be a megfelelő választ!

Most sokkal jobb, mint egy évvel ezelőtt

Most valamivel jobb, mint egy évvel ezelőtt

Nagyjából olyan, mint egy évvel ezelőtt

Most valamivel rosszabb, mint egy évvel ezelőtt

Most sokkal rosszabb, mint egy évvel ezelőtt

Egy választ jelölj meg!

Van-e Önnek keringési megbetegedése?

van

nincs

Ezt a kérdést feltétlenül válaszold meg!

Egy választ jelölj meg!

Kérem jelölje be, hogy milyen keringési megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Angina pectoris

Ateroszklerózis

Érelmeszesedés

Szívelégtelenség

Szívritmuszavar

Átesett szívinfarktuson

Visszérbetegség

Volt mélyvénás trombózisa

Alacsony vérnyomás

Magas vérnyomás

Szívbillentyűk működésének zavara

Aneurysma

Más:

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

Van-e Önnek mozgás szervrendszert érintő megbetegedése?

van

nincs

Ezt a kérdést feltétlenül válaszold meg!

Egy választ jelölj meg!

Van-e Önnek mozgás szervrendszert érintő megbetegedése?

Ízületi gyulladás

Ízületi kopás

Alagút szindróma

Porckorongsérv

Csontritkulás

Gerinc csigolyáinak kopása

Köszvény

Lumbágó/isiász

Reuma

Íngyulladás

idiopátiás izomgörcsök

Izomgyulladásos megbetegedése

Más:

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

Van-e Önnek a légzés szervrendszerét érintő megbetegedése?

van

nincs

Ezt a kérdést feltétlenül válaszold meg!

Egy választ jelölj meg!

Kérem jelölje be, hogy milyen légzőszervi megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Tüdőgyulladás

COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség)

Asztma

Krónikus hörgőgyulladás

Mellhártyagyulladás

Hörghurut

Tüdőrák

Gégerák

Átesett tüdőembólián

Más:

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

Van-e Önnek emésztőrendszert érintő megbetegedése?

van

nincs

Ezt a kérdést feltétlenül válaszold meg!

Egy választ jelölj meg!

Kérem jelölje be, hogy milyen emésztőrendszeri megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Szájüregi daganat

Nyálmirigyek betegsége

Reflux

Gyomorfekély

Nyombélfekély

Crohn-betegség

Colitis ulcerosa

Krónikus hasnyálmirigy gyulladás

Epekövesség

Májdaganat

Vastagbél daganat

Más:

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

Van-e Önnek a kiválasztás szervrendszerét érintő megbetegedése?

van

nincs

Ezt a kérdést feltétlenül válaszold meg!

Egy választ jelölj meg!

Kérem jelölje be, hogy milyen kiválasztórendszeri megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Krónikus veseelégtelenség

Inkontinencia

Prosztata megnagyobbodás

Hólyagrák

Vesekő

Vesehomok

Hólyaghurut

Más:

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

Van-e Önnek a hormonális rendszert érintő megbetegedése?

van

nincs

Ezt a kérdést feltétlenül válaszold meg!

Egy választ jelölj meg!

Kérem jelölje be, hogy milyen hormonális rendszert érintő megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Pajzsmirigy túlműködése

Pajzsmirigy alulműködése

Cukorbetegség

Csontritkulás

Cushing-szindróma

Basedow-kór

Mellékpajzsmirigy alulműködése

Mellékpajzsmirigy túlműködése

Addison-kór

Conn-betegség

Más:

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

Van-e Önnek idegrendszeri megbetegedése?

van

nincs

Ezt a kérdést feltétlenül válaszold meg!

Egy választ jelölj meg!

Kérem jelölje be, hogy milyen idegrendszeri megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Agyvérzés

Epilepszia

Parkinson-kór

Demencia

Alzheimer-kór

Depresszió

Szorogás

Bipoláris zavar

Skizofrénia

Migrén

Polineuropátia

Más:

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

Van-e Önnek immunrendszeri megbetegedése?

van

nincs

Ezt a kérdést feltétlenül válaszold meg!

Egy választ jelölj meg!

Kérem jelölje be, hogy milyen immunrendszeri megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Gluténérzékenység

1--es típusú cukorbetegség

Sclerosis muliplex

Rheumatoid arthritisz

Allergiák

Leukémia

Lupusz

Más:

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

Van- e Önnek szaporítószervi megbetegedése?

van

nincs

Ezt a kérdést feltétlenül válaszold meg!

Egy választ jelölj meg!

Kérem jelölje be, hogy milyen szaporítószervi megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Méhnyakrák

Mellrák

Hererák

Petefészek rák

Mióma

Impotencia

Más:

Tetszőleges számú választ jelölhetsz meg.

FIGYELEM!

Kérdőív idősekhez

Köszönjük!

Az Ön neme?

Az Ön életkora? (Kérem írja be a megfelelő választ)

Az Ön legmagasabb iskolai végzettsége?

Az Ön családi állapota?

Hányan élnek egy háztartásban?

Milyen munkát végzett?

Hogyan jellemezné az egészségét? Kérem jelölje be a megfelelő választ!

Gátolja-e egészségi állapota az alábbi tevékenységek elvégzésében?

Az egy évvel ezelőtthöz képest, milyennek tartja egészségi állapotát most? Kérem jelölje be a megfelelő választ!

Van-e Önnek keringési megbetegedése?

Kérem jelölje be, hogy milyen keringési megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Van-e Önnek mozgás szervrendszert érintő megbetegedése?

Van-e Önnek mozgás szervrendszert érintő megbetegedése?

Van-e Önnek a légzés szervrendszerét érintő megbetegedése?

Kérem jelölje be, hogy milyen légzőszervi megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Van-e Önnek emésztőrendszert érintő megbetegedése?

Kérem jelölje be, hogy milyen emésztőrendszeri megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Van-e Önnek a kiválasztás szervrendszerét érintő megbetegedése?

Kérem jelölje be, hogy milyen kiválasztórendszeri megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Van-e Önnek a hormonális rendszert érintő megbetegedése?

Kérem jelölje be, hogy milyen hormonális rendszert érintő megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Van-e Önnek idegrendszeri megbetegedése?

Kérem jelölje be, hogy milyen idegrendszeri megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Van-e Önnek immunrendszeri megbetegedése?

Kérem jelölje be, hogy milyen immunrendszeri megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)

Van- e Önnek szaporítószervi megbetegedése?

Kérem jelölje be, hogy milyen szaporítószervi megbetegedése van! (Több választ is jelölhet)